Cuidados de enfermagem antes, durante e depois da inserção do cateter

Colocando o introdutor do catéter de Swan-Ganz

Todo o procedimento para insersão do catéter é realizado através da técnica de Seldinger, com uma pequena diferença descrita a seguir.
Segundo CINTRA, é utilizado a técnica de Seldinger, e as veias de escolha são a jugular interna e a subclávia. O médico, paramentado, deve verificar a integridade do balonete, e quem estiver auxiliando, deve puxar o sistema intra-flow para irrigar todas as vias do catéter de Swan-Ganz.



Primeiramente abre-se apenas o kit com o introdutor, onde será feito a punção para sua introdução. Atenção: deixe para abrir o catéter de Swan-ganz e o sistema intra-flow após terminar todo o processo com o introdutor, para evitar excesso de material sobre a mesa.



No procedimento, é realizado a punção da veia de escolha para introduzir o fio-guia metálico flexível. Então é feito um pequeno corte com a lâmina de bisturi para passar o dilatador através do fio-guia. Retira-se o dilatador e conecta-se junto o introdutor. Agora serão passados ambos (introdutor e dilatador) pelo fio-guia. É retirado então o fio-guia e a cânula plástica interna (dilatador) do introdutor e fixado à pele do paciente. A passagem do cateter de Swan-Ganz é feita através do introdutor venoso, posicionado em veia jugular interna ou subclávia.

Esta seqüência de fotos se refere apenas a um relato simples de como é o procedimento a passagem do introdutor do catéter de Swan-ganz.
Nsta técnica, foram utilizados um introdutor tamanho 8,5 F , sob a escolha da veia jugular direita do paciente.

Foto 01: Após se injetar anestésico local, sem vasocosntritor, é feita a punção para localizar a veia jugular, já com a seringa de anestésico.



Foto 02: Depois de localizado a veia jugular, punciona-se com agora com uma agulha mais grossa, e em seguida é introduzido o fio-guia.


Foto 03: Retirando-se a agulha, deixa-se apenas o fio-guia. Com o auxílio de uma lâmina de bisturí, faz-se um pequeno corte na pele para facilitar a introdução do dilatador.


Foto 04: Neste momento é introduzido através do fio-guia o dilatador, e em seguida é retirado. Após retirado, é colocado o Introdutor por dentro do dilatador.



Foto 05: Já com o conjunto (dilatador e introdutor) introduza ambos pelo fio-guia.


Foto 06: Agora são retirados o fio-guia e o dilatador, permanecendo apenas o introdutor.



Foto 07: Terminado o processo, fixe à pele do paciente com um fio de nylon (3-0).




Passagem do catéter de Swan-ganz


Após a fixação do introdutor, parte-se para a introdução do catéter de Swan-ganz.
Abra sobre a mesa estéril o catéter de Swan-ganz e o Kit de monitorização (intra-flow). Neste momento, o médico lhe dará a parte do kit que contém o intra-flow, a conexão para o monitor e a conexão do equipo para a bolsa pressurizadora.




Coloca-se o equipo que vem com o kit à solução (sol. fisiológica ou com heparina) e adapte à bolsa pressurizadora, pendurando tudo a um suporte de soluções.
No suporte de soluções, coloque o suporte para transdutores, adaptando aos transdutores a serem utilizados e identificando suas vias (Pressão Arterial e Pressão Venosa).
Então insufle a bolsa de pressão de 150 a 300 mmHg. Através do sistema de intra-flow, puxe o sistema para irrigar todo o prolongamento do(s) equipo(s).

OBS: Dentro do kit de monitorização, estão todos os dispositivos para a irrigação contínua sob pressão. Prepara-se a solução a ser utilizada no sistema sob pressão (Solução fisiológica com ou sem heparina*). *Este sistema de irrigação, quando sob uma pressão de aproximadamente 300 mmHg, envia um fluxo para o catéter de 3 ml/h.

Então, a literatura questiona o uso da heparina nesta solução, que se for usada, deve-se utilizar uma concentração de 1 U de heparina para cada 1 ml de solução fisiológica. Sempre siga a orientação do protocolo da unidade da instituição.
Conecte o cabo do kit de monitorização ao cabo de pressão ou ao módulo do monitor.
Agora, encontre o nível "zero" através da linha axilar média do paciente e nivele a torneirinha encontrada no transdutor a este ponto.


Certifique-se que estejam todas as conexões estejam corretas, e que o monitor esteja ligado e respondendo à manipulação do catéter junto à mão do médico.

Através do intra-flow, puxe para irrigar todas as vias do catéter (podendo estar utilizando um kit para cada via, ou apenas um kit, sedo necessário uma torneirinha de três via)




É importante testar o balonete antes de iniciar todo o processo, certificando-se que não está com vazamentos ou outros problemas.



Então inicia-se todo o processo. Coloque-se a bainha ou "camisinha" sobre o catéter e então introduza o catéter através do introdutor, observando sempre as curvas registradas no monitor. Serão as curvas que indicarão o caminho em que o catéter está percorrendo.





Introduzindo o catéter e acompanhando pelo monitor

Introduza o catéter pelo introdutor. ele percorrerá seu caminho até encontrar a primeira câmara cardíaca, ou seja, o Átrio Direito (AD). Neste momento, haverá o registro no monitor de uma curva de PVC, com 3 ondas, a onda a, c e v e seus colapsos x e y. Então pode-se insuflar o balonete com ar (1,5 ml), permitindo que o fluxo sangüíneo dirija a ponta do catéter para o Ventrículo Direito. Os valores médios oscilam entre 3-5 mmH, segundo ARAÚJO.





Agora, através da ajuda do fluxo sangüíneo, dirija o catéter até a próxima câmara cardíaca, ou seja, o Ventrículo Direito (VD). Sabe-se que o catétr se encontra em VD devido a uma alteração na curva, apresentando esta uma oscilação ampla, com valores de 20-25 mmHg (sistólica) e 0-2 mmHg (diastólica). ARAÚJO

Também podem surgeir algumas extras-sístoles durante a passagem do catéter pelo VD, principalmente pelo estímulo causado pela ponta do catéter sobre a parede do ventrículo.




Quando é atingido a Artéria Pulmonar (AP), a curva se altera, surgindo uma pressão sistólica de 20-25 mmHG e diastólica de 8-12 mmHg. ARAÚJO.



Como o balonete está insuflado, ao progredir com o catéter pela artéria pulmonar, o mesmo irá ocluir um dos ramos da artéria pulmonar, fazendo que aparaça uma curva semelhante a da PVC, só que com valores médios um pouco maior, 8-12 mmHg. Também é semelhante ao valor da pressão diastólica da artéria pulmonar.

Um dos testes existentes para uma maior certeza de que o catéter se encontra "capilarizado", ou seja, ocluíndo a artéria pulmonar, a curva deve se alterar imediatamente após a desinsuflação do balonete, ertornando a curva da pressão da AP.



Ao término de todo o processo, onde o catéter está posicionado corretamente na artéria pulmonar, e a curva de capilarização ou artéria pulmonar ocluída aparecem com facilidade durante o enchimento do balonete, o médico extende a bainha ou "camisinha" sobre o catéter (colocada antes de introduzir o catéter no paciente) para facilitar futuras manipulações sem contaminar o catéter caso o mesmo venha a se deslocar da artéria pulmonar.

OBS: é importânte não dar ponto nem amarrar o catéter ao introdutor, pois é muito freqüênte ter que manipular o catéter para melhor posicionamento.